在宅酸素の方のショートステイ

在宅酸素で普段酸素を必要とされている方が特養のショートステイを

利用されるときには、あらかじめ業者さんから酸素を施設に

届けてもらう必要があります。

ほとんどが利用者さまが直接業者さんへ（帝人）連絡して

業者さんが施設へ利用前に届けてくれるようになっています。

ケアマネさんが連絡しても良いのだと思いますが

ボンベを付けたり、契約内容にもよることもあり

実際、家族が連絡するのがトラブルがないようです。


箱型の「ハイサンソ」という酸素濃縮器を使って

http://medical.teijin-pharma.co.jp/zaitaku#sanso

部屋の中など動ける範囲は酸素濃縮器からの酸素で生活します。

ただ、トイレやお風呂など持ち運びに不便な場合は

携帯の酸素ボンベを使うのでボンベとサンソセーバーと

合わせて必要になります。

初めてみると使い方、ボンベの交換の仕方もわからないのですが

それほど難しいものではありません。

http://medical.teijin-pharma.co.jp/drupalUpload/files/entryAttachment/zaitaku/productDescription/pdf/LiteTEC.pdf


酸素の流量は、サンソセーバーでデジタル画面で設定して、

ボンベについてるダイヤルは緑の〇のところに合わせて

全開の状態にしておくと聞きました。


帝人さんのリンク、参考に貼らせていただきました。



補足：先日介護職員から質問がありました。

　　　「酸素のチューブは濡れても大丈夫ですか？」って。

　　　大丈夫です。お風呂のときもチューブの外側が濡れるのは

　　　問題ありませんが、チューブに水が入ってしまうと酸素が

　　　鼻まで届かなくなってしまうのでチューブを交換しなくてはいけないです。

皮下注射

今までインシュリンくらいしか特養で看護師が行うような

皮下注射はないとおもっていました。

ノボラピットのフレックスペンだったら

http://www.novonordisk.co.jp/users-guide/DM_rapid_flexpen/index.html

動画があり、とてもわかりやすかったです。



今回はインシュリンでなく、骨を強くするお薬を毎日注射、という

最近の治療を知ったのでこれからメジャーになるのかも、と。

圧迫骨折の方で投薬の指示がありました。


骨粗しょう症の方で毎週一回だけ、朝の起床時に内服する

という薬もあり、忘れないように管理するのも大変でしたが

毎日、皮下注射ということでインシュリンのような

ペンシルタイプの注射で、単位数を合わせるのではなく

赤い線のところまで内筒をひっぱっておいて押すだけ

と言う単純なものでした。


針を刺す行為ではなく、貼り薬とか侵襲を伴わないものが

開発されてくれると助かるのですが。。。

いつもと違うと感じること

小児で母親の目が症状を捉えるのと同じように

高齢者施設では普段の生活を見ている介護職員が

いつもとちょっと違うかも、と感じることは

なにかの予兆を察してるかもしれない大事な

情報になるはずです。


何か変、と感じてもそれを具体的に伝えなければ

取り合ってもらえない、ということもあるかもしれません。


動きが少ない、だるそう＝倦怠感がありそう

そういうことを上手に伝えるには

熱が何度あるとか、血圧がいつもより低いとか、

食事の量がどのくらいなのか、そういう数値を示すことが

一番わかりやすいのですがそういうもので表せるものばかりでは

ないこともあります。

見た目に何ともなさそうでも、実はいつもはないのに

不整脈がひどいとか、ちょっとした電解質のバランスが崩れているとか

もしも夏場だったら脱水だって気を付けてなくてはいけません。

動きが少ないということは自分でとれる水分量もいつもより

少な目になっていて、排泄の回数もへっているかもしれません。

いろいろな可能性を考えるのが私たち看護の役目で

上手に介入していかなくてはいけない部分なんだと思っています。



そういう些細な情報かもしれないことに耳を傾けて

聞こえない声を拾っていかなくてはいけないですね。

上手に伝えてもらって、早期に対応できることで

身体へのダメージも最小限にできれば、と思います。

特養でのインシュリンの壁

看護師が24時間以内特養では、インシュリンを注射している方の

受け入れができない場合も多いと思います。


介護職員ができなくても自己注射ができる方ならよいのではないか、

そう考えられると思いますが、自己注射できる間は良いです、

でも自分で打つことができなくなったらどうしましょう？

その時に施設から療養型など別のところに移動することを

考えることができるでしょうか？


例えば朝1回だけの注射です、と言われ食前でなくても

看護師出勤してからの食後に打つことにしましょう、とします。

それでも難しい、と感じてしまうのは食事量が少ないときや

下痢になってしまった場合の低血糖の心配があるからです。

自宅で家族の判断で注射をやめるのは許されるかもしれませんが

介護職員と言わず、私たち看護職員だって医師の指示がなければ

注射をしない、という判断はできません。

あらかじめ必要なら血糖を測って、数値によってインシュリンの量を

変更できるという指示をもらっておけばよいのかもしれません。

でも、嘱託医師が専門外の科の医師だったらそういう指示を

簡単に出せるとは思えません。

朝方の目覚めが悪くてぼーっとしているとしたら、いつ、だれが

血糖の測定をするのでしょうか？


インシュリンを打たなくてはいけないほどの糖尿病、ということも

受け入れを難しくしてしまうところですが、それだけではなく

今の糖尿病の治療は早いうちからのインシュリン投与で糖尿病を

悪化しないようにしましょう、と内服だけではなく

インシュリン注射を早期に開始する方法もあるようですので

一概にインシュリンを使ってほしくないとは言えない状況だとは思います。


家族とちがう専門職が生活援助をしているということで

家族にできても、職員にはできないということがまだまだあります。

インシュリンを必要とする糖尿病だけが特別ではありませんが

血糖コントロールは悪化すると生命の危険につながりますし、

低血糖かと思って糖分を入れて実は高血糖だったなんて、

血糖測定をしないとわからないことだと思います。


ケアマネージャーさんは家族の要望をきちんと受け入れて

施設を使うことをすすめてくれるのかもしれませんが

施設の都合も頭の中に入れておいていただきたいと思います。

実際に困るのは現場で働く介護職員です。

末梢の血液循環

ここのところ寒さのせいか、足のチアノーゼが目立つ方が多く

入浴で温めたと思っても、出たらすぐに紫色、という人も。

足の指やかかとにちょっとした潰瘍がすぐにできたり、

そしてその治りも悪かったりと、足のトラブルも

血行が悪いことだけが原因ではないとは思っても

何かしらの誘因になっていることは間違いないはずです。


糖尿病の人が足先など壊死しやすく、末梢血液循環障害が

おこりやすいことは良く知られていると思いますが、

他にも末梢神経の障害や、動脈硬化や血栓形成などでも、

心不全などによる循環血流量の減少によってもおこります。

高齢になれば、必然的に確率は高くなりますし、

心臓が弱ってくれば一度に送り出される血液循環量が

減ってくるので身体の隅々まで新しい血液が送り出される

のが難しくなるというのはイメージできるのではないでしょうか？


それで、ちょっとした圧迫や摩擦ですぐに発赤、炎症がおこり

皮がむけたりします。それも治りにくく、血液がまわってこなければ

新しい細胞もできにくいから仕方がないのですが、困ったものです。


血液循環よくするのには、湯たんぽなどを使って温めます。

低温やけどには充分注意して、です。

足浴も一時的かもしれませんが血行がよくなります。

それから良く先生から指示が出るのが「ヒルドイドソフト」「ビーソフテン」

といった保湿剤プラス血行促進の効果があるというものです。

皮膚の乾燥の痒みの時にも、手荒れの時にも使えるクリームです。

ほかになにができるかとなると、マッサージを行ったり

良肢位の保持や動かすことで血流を良くすることかと思います。


普段それほど気にしていない末梢循環ですが

この時期、循環が悪いためと思われる、

いろいろなトラブルに見舞われているので

できることは何か、少しでも考えて観察していただければ、と思います。

インフルエンザの猛威の中

あちこちで学級閉鎖など、学校や幼稚園も

また職員家族や職員も。

うちの子もインフルエンザになってしまって私は

濃厚接触者として5日間お仕事休みました。

本人がかかったら、1週間は休みましょう、

ということになっています。


こんな中、先週日曜日に利用者さんの外出がありました。

近くのジャスコですが、明らかに人混み。

看護師私一人だったので、どうしようかと思いましたが

マスク着用、外出後のうがいや手洗い、念入りな消毒液使用等

一応対策を立てたうえで、お出かけしてもらいました。


「こんな時期にやめてください」っていうのは簡単ですが

そうも言いたくなくて。

CWが計画したことを医務が止めることは本当にしたくないんです。

だからCWのほうであらかじめ、予測を立てて無茶なことは

計画しないでほしいというのが本音です。



その後で相談員に言われました。

「医務がストップかけてください。」って。

でも私、

「それはできればしたくない。行きたいって言われれば行かせてあげたい。」

って言ってしまいましたが。。。

やっぱり施設内の感染対策を考えれば、ストップするべきだった？

って少し反省しています。

感染してないですよ。利用者皆様、熱もなく、落ち着いています。

それが救いなのですが。


くれぐれも、無茶な無謀な外出レクレーションはお控えください。



追記；当日の朝、「今日は○○さんと◇◇さんと外出してきたいと思います。」

　　　って言われるんです。でもほとんどが「はーい、わかりました。気を付けて。」

　　　っていうくらいでお出かけされます。

職員家族のインフルエンザの場合

年末から職員の子供がインフルエンザになったりして

他部署でも職員の臨時休みが入っていました。

とうとう、うちにもインフルエンザ。。。


基本的に学校などでは熱がでて5日間は出席停止になります。

5日目の日に熱が下がっていれば登校許可証をだしてもらい

学校へ行くことができるようになるのです。

幼稚園もほとんど同じ対応かと思います。


子供の年齢にもよると思いますが、濃厚接触が予想される

乳幼児では5日間くらい親も出勤しないほうが望ましいようです。

なかなか休みが取りにくい職場ですが、インフルエンザの菌を

子供から、利用者に運んでしまい媒介になると利用者が体調を崩し

大変なことになるのは目に見えています。

地域で流行ってきたら近所のスーパーにも菌が蔓延していると予想し

むやみに利用者を買い物に連れて行くこと等は控えたいものです。


今回のインフルエンザの子は小学生ですが、私ももともとの休みをいれて、

3日間は仕事にこないように、と言われました。

→補足：追加で2日間のお休みとなりました。計5日間。

職員の代わりはいても母親の代わりはいませんから、

職場の方たちには多大なる迷惑をかけてしまうことを承知の上で

お休みさせていただくことにしました。

病気の子を家に残して働くことが決して美徳ではありません。

もちろん、風邪などひかないように子供の健康管理もしなくてはいけませんが

クラスで流行りだしたりすると、さすがにお手上げです。

ごめんなさい。m(__)m

酸素を使う時

酸素飽和度が下がっているときには酸素を投与すれば

少し、らくになることが多いです。

特養では中央配管による酸素投与のできる施設は少ないと思いますが

在宅酸素と同様の酸素は医師の処方があればつかえることになります。


肺のガス交換ができなくなっての呼吸困難、呼吸苦、

胸に水がたまっての呼吸困難、

心不全がひどくなりそのための呼吸困難、喘鳴など、

少し酸素を流すと、安心できる気持ちも重なり

らくになることがほとんどです。


ただ、病院だったら血ガスといって血中の酸素や二酸化炭素が

どのくらいなのかということを動脈採血などで確認します。

それを測らないで酸素投与をつづけると、二酸化炭素が

肺にたまってしまう可能性があります。



ここのところ寒くなり、手が冷たい方が多いので

酸素飽和度も測りにくくなってきています。


今回在宅酸素を導入するかもしれない、という方の

対応をしていると、処方箋は酸素業者さんに

持ってきてもらい、先生い処方を出してもらいます。

そうすると業者さんから医務に酸素ボンベか

または在宅用の酸素が届くことになるようです。

値段は１日２００００円のようですだそうです。

意識レベルの評価

意識レベルが低下するときはいろいろなケースがあります。

脳梗塞や一過性の脳虚血など、最悪の場合のことも

頭をよぎります。


病院だと意識レベルを判定するスケールがあります。


・グラスゴー・コーマ・スケール（ＧＣＳ：Glasgow Coma Scale）
意識障害の評価方法です。
開眼、発語、運動機能の３項目をそれぞれに評価して
Ｅ４、Ｖ５、Ｍ６などのように表すとともに、３項目の点数を
合計すると３～１５点となり、これによって意識障害の重症度を
表します。グラスゴー・コーマ・スケール（ＧＣＳ）
では、合計した点数が小さいぼど意識障害は重症です。
　　　（乳児、小児は別のスケールがあります）



Ｅ：開眼（Eye Opening）
４点　自発的に
３点　音声により
２点　疼痛により
１点　開眼せず

Ｖ：発語（Best Verbal Response）
５点　指南力良好
４点　会話混乱
３点　言語混乱
２点　理解不明の声
１点　発語せず

Ｍ：運動機能（Best Motor Response）
６点　命令に従う
５点　疼痛部認識可能
４点　四肢屈曲反応、逃避
３点　四肢屈曲反応、異常
２点　四肢伸展反応
１点　まったく動かず



もうひとつ。

・３－３－９度方式：Japan Coma Scale （ジャパン・コーマ・スケール、JCS）
　
　 ジャパン・コーマ・スケール（ＪＣＳ）では、点数が大きいほど
意識障害が重症です。

Ⅰ.覚醒している（1桁の点数で表現）

　0 意識清明
　Ⅰ-1 見当識は保たれているが意識清明ではない
　Ⅰ-2 見当識障害がある
　Ⅰ-3 自分の名前・生年月日が言えない

Ⅱ.刺激に応じて一時的に覚醒する（2桁の点数で表現）

　Ⅱ-10 普通の呼びかけで開眼する
　Ⅱ-20 大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する
　Ⅱ-30 痛み刺激を加えつつ、呼びかけを続けると辛うじて開眼する

Ⅲ.刺激しても覚醒しない（3桁の点数で表現）

　Ⅲ-100 痛みに対して払いのけるなどの動作をする
　Ⅲ-200 痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめたりする
　Ⅲ-300 痛み刺激に対し全く反応しない

この他、R（不穏）・I（糞便失禁）・A（自発性喪失）などの
付加情報をつけて、JCS Ⅲ-200-Iなどと表す


これに加えて血圧や脈拍、アイサインといって瞳孔反射、

左右の動向の大きさ、大きさに左右差がないか、

眼振がないか、なども観察します。

GCSやJCSは救急隊の方がよく判断してくれていますが、

実際に特養での評価となると、意識があるかないか、

四肢の力はいつもと変わりないか、指示に従えるか、

を介護職が見ておかしければ血圧を測る、

そして看護師に報告する、と言うことだと思います。

その場に看護師がいれば、すぐにかけつけてくれると

思いますが、夜間などは血圧まで測ってから

報告していただければ、と思います。


ちなみに今日の意識がおかしい、と呼ばれた方は

お風呂が少し長かったようで15分くらい湯船につかっていて

それでもまだでたくない、と怒っていたということですが、

出る時に立ち上がれなくなり、いつもよりも反応が鈍く、

おかしい！！といことでした。

結局、バイタルサインも異常なく、お風呂が長くて

のぼせてしまったのでしょう、ということですぐに落ち着きました。

90歳すぎの男性利用者さんです。


そのほかにも、痙攣発作や急変での意識レベルの変化もあると思うので

あわてずに、でも的確に判断しなくてはいけない

鋭い観察力が求められるところです。

入院される利用者様

特養に入る方も重症化が指摘されていますが、

どうしても特養では責任をもって看られない、

病院だったらもっと治療方法がある、

検査ができて原因特定できる、

そんな場合はやはり総合病院などを受診していただき

入院となるケールも珍しくありません。

ターミナルの同意を得ていても、その時の状況で

家族が受診を選ぶこともあります。


家族の中でも意見が割れることもあり、

そんな時は

「看護婦さん、～いいですよね？もう。」

なんて意見を聞かれたり、同意を求められたり

することもあるのですが、私たちが助言しても

最終的に判断されるのはご家族です。

医者や看護師は特養施設でのメリット、デメリット、

危険性をきちんと説明して、状態を伝えます。


なかなか判断つかないご家族もいらっしゃいますが、

誘導尋問のように答えを導き出してはいけないし、

病院に受診してほしくても、いかない、という決断

をされる方もいます。

特養でのできる限りのことって、本当に難しくて

常時医師がいるわけでもなく、夜間は看護師がいないところが

ほとんどになっています。

病院ではなく在宅に近い医療体制であることをわかっていただき

それでも特養の施設でよいのか、きちんと確認することが

必要になってきます。


そして難しいのはそのタイミング。

少しずつ症状が悪化してきている、横ばいできている、

急変ではないけれど、一度検査してみては？

そんな時にどうやって家族にお話しするか。

受診しなくてもいいし、してもいい。


こういう連絡は、病状については詳しく説明できるから、

ということで看護師がしていますが、相談員や

施設ケアマネでもよいはずですよね。

きっと看護師より上手に家族の意思を確認できると思います。

病院で家族の相手をしていたけれど、病院に来る前の

家族の関わり方というのは、自分自身はあまり上手じゃないと

秘かに感じています。

医療を優先できるという立場で話をするのと、

その前段階とでは、違いが大きいと思います。


家族によっての個性も考慮しなくてはいけないだろうし。

そんなことを感じる出来事が１１月は多かったです。