吸引ができることで

口の中だけの吸引ができたとしても、

鼻からの吸引ができたとしても、

本当にたまっているノドのちょっと奥、

見えないとこの痰はどうせ取れないのだし、

介護の業務が増えるだけで、できることで

そんなにメリットはないのではないか。

うちの施設は吸引は介護職員はできません、

っていうスタンスで問題ない時代になるのではないか、

そう考えることもあります。

実際の研修にかける時間を考えると、そのぶん

利用者と関わる時間に取れれば、って思うことも

よくありました。


それでも、夜間看護師不在の時間帯に

介護職員が吸引をしていることで、

少なからず長生きできている利用者がいるのも

事実なんです。もし誰も吸引ができなかったら

いつ痰がノドに一杯たまって、呼吸ができなくなって

急変してしまってもおかしくない、って思う方もいます。

もちろん口腔ケアで上手に痰を取り除けばある程度の

効果はあるし、時間をあけることなく2~3時間おきに

口腔ケアができるのならそのほうが良いのかもしれません。


それでもやっぱり管で痰を吸引するという行為ができると

助かる命も多いのだと思います。


ただ、せめて加算がとれるといいのになぁ、っていうのが

正直な気持ちです。

注入のシリンジを長持ちさせる方法

胃ろうや経鼻経管のチューブからお薬などの注入に使う注射器。

シリンジと呼びますが、薬を溶かして管から入れるときに使います。


薬の成分にもよりますが、きちんと消毒をしたりすると

なおさら、潤滑が悪くなり使い捨てなので

かなりのコストがかかることになってしまいます。


昔、小児在宅で経験豊富なママからの情報で

『注射器の滑りが悪くなったらお料理用の「オリーブ油」を

少しだけ内筒に垂らして滑りをよくしています。』

なんていうことを聞きました。

油分もとれるし、ちょうどいいじゃない、なんて軽くおっしゃっていましたが

ちょうど特養で経済面を考えながら経管栄養に携わっているので

試す機会がありました。



なかなか良いですよ～。

消毒後も、少しの薄い食用油を使って、しかも

かなりの少量で済むので油を内筒に垂らして水で薄めた後に

何回もすすぎます。とても良い潤滑剤になっています。


お試しあれ♪

50時間の実地研修

喀痰吸引、経管栄養の50時間の研修で、筆記試験に合格すると

各施設での実地研修に入ります。


最低の回数として

口腔の吸引　10回

鼻腔の吸引　20回

経管栄養　20回

となっていて、それぞれ20～30程度の評価項目が定められています。

その評価項目がすべてきちんとできている、という回数が全体の7割以上、

最後の3回は連続してできていなくてはいけない、という規定があって

それをすべてクリアできて初めて県のほうから認定証をいただきます。


普段から慣れている職員なら、自分の悪い癖を直すくらいで

それほど難しいことではないかもしれません。

でも入ってようやく1年たったばかり、という経験年数で、

実際にやったことがないのなら、とても難しく感じてもおかしくありません。


そんな実地研修を行う時間をどうやって確保するかが難題です。

吸引について

50時間のケア連携の研修で鼻腔からの吸引が

可能になりましたが、実際には気管支までチューブを

入れるわけではないので、吸引できる咽頭のところまで

というだけでは本当に気管支の奥の方に潜んでいる

分泌物を吸引できるわけではないんですよね。

どうしても取りきれなくて、ゴロゴロする音が残ってしまい

何回も吸引を繰り返そうと頑張ってしまうと

それが返って超高齢者には負担になってしまうことが心配です。


あきらめる、という判断をすることも大切なことだと思います。

ムリをしすぎない、1人の人に時間をかけすぎない、

もちろん表情や呼吸状態を観察していれば、ムリな吸引を

重ねることはないと思いますが、観察する余裕もなく、

痰の音を気にして何回も何回も吸引をしてしまうことは

かえって呼吸状態を悪化させることにつながる危険もあり

怖いことをしている、と感じてしまいます。


はじめて吸引を行うという介護職員をみていると、

とても緊張しています。頭の中でやることがわかっていても

身体が違うことをしてしまったり、ついうっかり忘れてしまったり

いろいろなミスをしてしまうこともあります。


吸引するという動作のほかに清潔と不潔についても

きちんと理解されなくてはいけません。



何回かの経験をつんで、実際に自分が責任をもって

吸引をできるという立場になったときに

自分たちが吸引して痰が取りきれることばかりではないと

吸引を過信しないでダメなときは、とりきれません、って

看護師に報告できるような判断をしていけるように、

自分の職場の職員にも伝えていきたいと思います。

50時間の研修

各県で進み方も違うと言われている50時間の

吸引＆経管栄養のケア連携研修。


内容としては細かく、きちんと教えてもらっているようで

経験の浅い看護師よりも、もしかしたらきちんとした

知識、技術をもって修了されるのではないかと思います。


病院で経管栄養の経験がない看護師もたくさんいるはずです。

吸引だって経験ない看護師もいると思います。

専門が整形外科だったら、経管栄養はなかなかあたらないでしょう。

経管栄養も小児と大人とでは違う、っていうことも

どちらかしか経験のない看護師はどのくらい理解されているでしょうか？

知らないことは決して恥ずかしいことでもなく、勉強不足でもなく

看護師の職場の特性がそういうものだということだと思います。


今回の介護福祉士対象のケア連携研修では、

きちんと注入用のチューブに薬の投与用の先端がまっすぐになっているもの、

持続注入用のきちんと先端が下向きになっているもの、

という細かい種類も教えてくれていますし、

半座位の角度、注入速度の合わせ方、吸引の圧、

正しい記録の仕方などももちろん教えてくれます。

吸引の圧だって看護師が咄嗟に聞かれてすぐに答えれる人

ばかりではないと思います。


一緒に働いている看護師よりも、もしかしたら

50時間の研修を終わった若い介護福祉士さんのほうが

新しい知識を得て、技術も学んできて、

きちんとした理解の元でケアできるようになるのかもしれないです。

施設の看護師の作成した古いマニュアルのほうが介護福祉士さんに

「ここは違うんじゃないですか？」なんて指摘されるかもしれません。


そのくらいしっかり教えてくれている、という印象です。

ケア連携（50時間）

14時間から50時間になって新しい情報です。

県内のみのものなのか、全国的なものなのか、

文書での確認はできていませんが、役所に問い合わせて

確認したことと、50時間の指導看護師から聞いた話です。


・医師からの包括指示書は3カ月毎に更新。

・吸引の記録、経管栄養注入開始、終了のチェック、サインの記録、
　
　計画書などを医師に提出、報告をきちんと医師にしてから更新の指示をいただく。

・実地研修の担当NSは50時間の指導看護師研修をうけていなくてもOK.

・フォローアップの継続研修は毎月行うこと。

・ケア連携の委員会（医療的ケア対策推進委員会）の開催は3カ月に1度程度。


とりあえず覚えていることでこんな感じでした。

実地研修に進むには50時間の研修の試験を90点以上で合格しなくてはいけない、

追試もありますが1回目の試験で７０点以下の場合は追試も受けることができない。


吸引や胃瘻の経管栄養ができるようなモデルの人形があり

きちんとした研修をしてくれるようです。


28年までに50時間研修をすすめて行かなくてはいけないのかもしれないですね。

どのくらいの施設が積極的に研修をすすめていくのかも疑問です。

実際、口腔ケアをきちんと行うようにしたところ、吸引の必要性がなくなり

対象の利用者さんがいなくなってしまったという話も聞きます。

胃瘻の方も増えていくわけでもないのなら、あえて研修をしなくても、

と考える施設も多いのではないかと思います。

まだまだ情報集めです。

50時間となって

4月からは14時間研修ではなく50時間の研修に移行して

各県で足並みそろわず、バラバラな状態での研修が

すすめられていることと思います。

施設によっても温度差があると思いますが、

なかなか積極的に50時間の研修に介護職員を送り出している

施設は少ないのではないでしょうか？


それでも27年度の学校卒業の新人さんは吸引と経管栄養の勉強をして

職場に就職することになるのはほぼ決定しているのだと思っています。

それで、実施研修は各施設で行うとなると、指導看護師は

今現在一緒に働いている介護職員が研修に参加していなくても

いずれ一緒に働くことになる介護職員を指導するために

指導看護師の研修を看護だけでも受けておかなければ

せっかく学校で新しいことを学んできた新人職員に

学校で学んだことを活かした、更にその実践の場を

提供することができなくなってしまうということになります。



もちろん経管栄養のことが世間でいろいろな形で

話題になって、生きる意味を問われている時期になってきて

これからは経管栄養がなくなっていくということになるのかもしれません。

でも、吸引はどうしても習得しておきたい技術だと思います。

口の中だけの吸引でなく、本当はできるのなら鼻腔から、

気管にはいらなくても咽頭までの15~20cm程度のチューブの挿入が

不安なく介護職員に任せられるようになると、病院と在宅、施設、

それぞれの場所での命が平等に守られるように近づくのかと思います。


そういう意味では50時間の研修が終わって、

吸引はできます、っていう施設は家族にとって

安心して身内をお願いできる条件のひとつになるのではないかと

いうことと、医療と介護との境界線が連携することによって

なくなっていくことを少しだけ期待したいと思っています。

経管栄養の時の体位

ケア連携の継続研修をしていて、研修の知識、技術の維持向上が

目的ですが、確かに最初の研修と今回ほんの少しの時間を使っての

痰の吸引と経管栄養についての研修をして

やっぱり必要なのかな、と感じました。


経管栄養のとき、いつも体位変換をしてもらっているのですが

栄養を注入し始めるときになって

この体勢で・・・？？

っていう首をかしげたくなるような体位の場合もありました。

でも実際に体位変換をするだけの場合と、

自分が責任をもって栄養の注入をするところを見るのとでは

明らかに体位変換ひとつにも差がでてきます。

いつもならずり落ちそうになっていたり、

体感がねじれた形の上半身の身の支えであって

右に向いているはずが骨盤は上向き、なんていう

目を背けたくなるような体位の場合もあります。


でも経管栄養を始める、っていうその場になると

これじゃあいけない、て介護職員も自ら

体位を直し始めることがほとんどです。


ギャッジアップを忘れそうになったり、

ベッドの高さを高い位置にしたままで、

チャンバー内の液面の高さとの落差がなくて滴下しにくかったり

健側のよく動く活発な方に管を向けてあったりと

本当に緊張しながら経管栄養に関わっているんだな、

と思うことが多々ありました。


でも真面目にチェックリスト見ながら、中には

前日から予習をして取り組んでいる職員もいて

心配していたよりも真剣に考えてくれている職員が

多いことに安心しました。


この継続研修の後、体位がとてもきれいに整っていて

誰がやった？？なんて確認してしまうこともありました。

実施計画書の見直しは？

特養におけるケア連携の研修後、

必要とされる書類は包括指示書、実施計画書、同意書など

いくつかの種類があります。

その中の実施計画書は、県の見本とするひな形に「実施期間」

という項目があるのですが、とても迷います。

生きている限り必要な処置だとした場合、期限をどうやって区切るのか

アセスメントや留意点などの評価、修正などはどのくらいの期間で

おこなってどういう用紙の使い方をするのか。


看護計画として扱うならば、定期的な評価、見直しが必要だろうけれど

そこまでの規定は決まっていないようです。

とりあえず、最初に計画書を作るときに半年程度に期間を定め、

委員会開催に合わせての評価、修正等で対応しています。


その他の指示書や同意書の期限などはどう考えるか、

長期間になることもあるためそれほど頻回な評価は現実的に

無理があると思うのですが状態が変わった時には、

きちんと見直しをしていかなくてはならないことだと思います。


実際に今までは注入中にムセることもなかった方が

ときどき湿性咳嗽があり、もしかしたら痰の吸引も必要になるかも、

という変化があったり、経口摂取をしながらの経管栄養注入、

だった方が嚥下状態の悪化で経口摂取を中止となってしまうこともあります。


そういった変化もカルテの記載だけではなく、実施計画書に

組み込んでいかなくてはならないようですね。

忘れてしまいがちですが、今後は監査などでも気にしていかなくてはいけない

項目になるのかもしれませんね。

専門性と連携と

胃瘻とか吸引とかではありませんが

特養で働いていると介護の専門性、看護の専門性、

相談員の専門性、いろいろと考えさせられます。

ケア連携のテキストには看護の中の異常ではない状態でのケアが

共通している部分で、異常＝健康ではない、場合は

看護が看ていくことになる、と図入りで説明されていました。


でも、そうではなく看護の知らない介護の独自の専門性の

発揮できる介入というのがあるのではないかと感じるようになりました。

それは生活の中での予防的な介助方法だったり、

その人のほんの少しの変化を早期発見して医療に繋げることだったり

もっと深い部分では認知症の方への専門的な治療的な関わりだったり、

一つ一つをきちんと勉強して自分のものとしていけば

その人の生活の中で何が大切にしていかなくてはいけないか、

っていうことを介護が一番よくわかって、どこまでの医療介入が必要か、

生活の質をどうやって維持しながら、体調管理をしていくか、

特養の生活の場においては、そういったことも看護よりも介護が

どんどん決定権をもって考えていってよいことだと思います。


糖尿病の方の間食について、急変の可能性のある人の外出、

きちんとカンファレンスを行って計画を立てていけることならば

何を優先させるべきかの判断も、介護の専門性をもっと主張して

医療と生活とを公平な目で評価して意見できてよいと思うのです。



特定看護師が医師の仕事の一部を担えるのなら

介護福祉士が看護の一部を、っていう想像もしたくなりますが、

看護の、ではなく理学作業療法の、栄養士の、歯科衛生士の、

いろんな職種の一部を担って、それでいて対象となる利用者の

一番近くにいる存在なんですよね。

そして現場は病院ではなく家と同じ環境とされる場所。

看護よりもとても大変な、知識も必要な職だと思います。