特養での手の抜き方

人件費を考えて必要最小限の人数で、

という会社も多いことと思います。

介護ができることは介護で行えば、看護がどうしても

必要でいなくてはいけないということは少なくなると思います。


いつもは看護師がやっていることでも、法的に問題がなければ

検温だって、座薬をいれることだって、

介護にお任せしても良いのだと思います。

そういう前提での看護師の配置人数なんだと思っています。


余裕があれば看護が介護のお手伝いもできますが、

反対に、誰か手伝って～って感じることももちろんあります。


入浴前に検温できなかったとしても、元気そうなら良し、とします。

入浴後に問題がなかったね、って熱を測るのもアリだと思います。


軟膏を塗ったりするのも、もちろんきちんと状態をみて

その場で看護師が塗るのが一番良いことだとしても、

時間がなければCWにお願いします。




そのほかに、どこで手を抜くかというと。。。


毎日でなくても、悪くならない傷の状態を処置しないでおくとか、

補充などの雑務は人数の多いときに回す。

少しだけの吸引瓶の洗浄は翌日にする。

目立たないところでこっそり手をぬくことにしています。

傷の確認もできないときはできない、ひどくなるようなら

CWがきっと報告してくれるはず、と信じています。


H17年に医療行為ではないと明確にされた部分については

介護職員でやっていただけると、本当に看護師が人数少なくても

やっていけると思います。

ただ介護職員もそこまで人数的に余裕がないことが問題なのかもしれません。



省いてしまっても良いことが見えてくると

最低人数でもやってやれないことはないのかもしれません。


こんなことを記事にしてしまってすみません。。。

在宅酸素のショートステイⅡ

在宅酸素で1週間程度のショートステイを繰り返す方がいて

病院では使い捨ての酸素カニュラ（鼻のチューブ）を

在宅ではどうしているのだろう、と聞いてみました。

清潔面を考えて昔は消毒をしていたと思いますが、

最近ではディスポで使い捨てが当たり前になっています。


施設なので捨てるのはちょっと抵抗があって

でも、個人のものを消毒するのもどうかと思い

とりあえず水洗いしてみたのですが、

次の利用日を確認しなかったため、

チューブ内の水がきちんと乾くのに時間がかかり、

利用日にもまだ濡れている状態でした。

それで問い合わせをしたのですが、

基本的に1カ月に1回程度の交換をしてよいそうです。

冬などはチューブ先端が固くなってしまい

鼻を傷つけてしまうことにもなるため、

早めの交換を、ということでした。

もちろん無償で、家族からの連絡があれば施設に届けてくれるし、

御家族様宅に届けて、利用日に持ってきていただくというもの

できるということでした。


ハイサンソという酸素濃縮器と一緒に酸素ボンベも使用していますが、

酸素ボンベも足りなくなりそうだと連絡すれば施設まで

届けてくれることになっています。土日などの休日はできるだけ

避けるようにして早めに連絡するようにしています。



酸素濃縮器（ハイサンソ）の酸素チューブもかなり長く

フロアーでトイレに行く場合は何メートルかは伸びるので

ボンベに変えずにそのままで行っています。

チューブを踏まれたり、引っかかってしまったりしないように

他の利用者様の動きにも注意しなくてはいけませんが。


在宅酸素の方のショートステイはインシュリンや経管栄養よりも

垣根が低いと感じています。

体重の増減

他職種との連携かもしれませんが、

体重が増えているか、減っているか、気にしていますか？

何のために1カ月に1回体重測定しているか。。。


食べ方が遅くなった、食べる量が減った、

活動する動きが少なった、介助が多くなった、

夜間の睡眠がとれていないかもしれない、

浮腫みが出てきている、

呼吸がはやくなっている、


日常生活にあらわれる、ほんのちょっとしたことが

身体の中の微妙なバランスの変化となって

体重の増減に関係しています。

日々の病気の進行の度合い、

日常生活の自立度の変化、

毎日みている介護職員が最初に気づくはずです。


その変化と体重を照らし合わせると、

更にいろいろな予測がたてられます。

未然に防ぐことや、最小限にとどめることもできるかもしれません。


そういう情報を、機能訓練士、歯科衛生士、栄養士、医務、相談員

様々な職種と、ご家族様と、情報を共有して

いろいろな試みができるように対応していきたいです。

スムーズに情報が流れると、とても対応しやすいはずです。

緊急のショートステイ

急に介護者が体調を崩して入院してしまったり、

1人暮らしだった方が突然、介護を必要とすることになったり

予定に入っていなかった方のショートステイを受け入れることが

ときどきありますが。

ムリなわけではないのだけれど、どうしても情報不足だったり、

内服薬が不足していたり、特養でのショートステイで対応できる

レベルじゃないのでは？と感じることもあったりと、

急な利用となると、ついつい断る理由を考えようとしてしまいます。



家族が看ている間は、１人で暮らしている間は、

薬が足りなかったとしても、転んでしまったとしても

誰かが罪に問われるわけではないので在宅にいる間は

多少の不備は許されると思います。

それが施設を利用するとなると、職員の責任というものが

重くのしかかってくるのです。

そうすると「まぁいいね」で済まされないことも発覚して

一応受診してきてください、となります。

足りない薬も大事な薬とわかれば

すぐにもらってきていただかなくてはいけません。


この時期、家にエアコンがついていないから、

昼間一人でいると水分を取らなくて脱水になってしまって

熱中症で倒れそうだから、と言う理由で

避難所のように施設を利用される方も少なからずいることと思います。



どうしようもないのかもしれない、とは思いますが

体調不良の状態でのショートステイ利用は医師も不在で

現場の職員の負担が増すばかりと考えます。

それでも受け入れなくてはいけない、という使命感で

断ることもできず利用していただきます。

ショートステイ中に、万が一のことがあったらどうするのか、

ということを常に考えながらその時の対応を一人一人

具体的にイメージしながら、受け入れしています。

相談員さんやケアマネの方も、常に最悪の事態を想定しての

施設利用であることをご本人、ご家族様に説明していただきたいと思います。

看護師は万能ではありません

nurseは自分が今まで経験してきた診療科、については

いろいろ詳しい知識があります。

でも、それ以外の科については患者家族のほうがたくさん知っていたり

新しい治療方法なんかは現場を少し離れていたりすると

自分から積極的に情報収取をしようとしない限り情報ははいってきません。

だから得意不得意分野があることになります。


なにもかもnurseに、医療職だから医療の事は何でも知っていてあたりまえ、

知らないなんて困る、なんて思わないでください。

小さい開業にはそこの先生の治療方針があって、ある分野には詳しくても

それ以外の科については詳しくないということもあってあたりまえです。

それと同じように看護師にも認定看護師ではなくても、ある程度の

得意不得意、という括りがどうしてもできてきてしまいます。


大きな病院にいたから何でも知っているというわけではありません。

管理的なことも今までは上司がきちんとやってくれていたので

管理職ではないスタッフだけの経験では、視野も狭かったり

危機管理、感染対策、他部門との連携など必要な知識ではなかった、

ということもあるのです。


何でもできる、看護師でしょ？？

医療の専門職としてしっかりしてもらわなくちゃ困る、て言われても

こっちもそこまで求められても困ります、それだたらもっと研修とか

指導してくれるとか、きちんとフォローしてください、って思います。

こういうことを職場で言ってしまうと、人間関係が上手くいかなくなってしまう

ということも考えると何も言わないで流してしまうことになるのですが。。。

緊急時の準備

地震・火事で避難する場合の持ち出し物品。

大学病院で働いていることは、カルテや日誌などの緊急時に

持ち出ししなくてはいけないもの、持ち出す方法など

細かく決められていました。

持ち出す方法って、リネンのシーツをいれる大きなコロ付の

布の袋でしたけれど、コロなのでカルテも温度版もなんでも入れて

すぐ運びましょう、っていう感じでした。


特養の避難訓練をみて、非常口の出口までの避難誘導はしますが

実際に持ち出すものとか、決められていなかったんです。

それを震災後はさすがにいろいろ考えるようになりました。

内服情報も、緊急時連絡先も、ファイルに綴じました。


そして誰が何の病気を持っているか、感染症はないか、

という情報も一覧表にしてまとめました。

感染症の人の体液に注意することと、

まさかとは思いますが、胃ろうがあることを気が付かなくて

緊急事態に職員以外の人が経口摂取すすめてしまうということも

一応視野に入れているのですが、イザという時がこなければ

なかなか真剣に考える時間もありません。


東海地震は注意情報（黄）予知情報（赤）と段階に分けて

情報が発表されることになっています。

予知情報は警戒宣言発令ということになるようですが、

その情報が発令された場合に行っておくべきこともあらかじめ

きちんと決めておくほうがいいと思います。


・利用者の所在確認→できればフロアーに集めるなど。

・お風呂に水を溜める。他にも水を溜めることができるならばためておく。

・カーテンを引いてガラスの飛散防止

・固定されていない家具、道具（ワゴン）などを紐で止める

・停電が起きることを予想して、懐中電灯の準備、医療機器の確認。

・吸引をしておく。
　
・在宅の酸素濃縮器を使用している場合は酸素ボンベに切り替える準備。

・テレビ、ラジオなどの準備をして情報収集の体制をつくる。

・職員も自分の携帯電話などを身に付ける。（必要だと思いませんか？）


思いつくところでこの程度ですが、

それぞれを誰が行うか、ということもきちんと明確に決めて

役割分担しておくとよいのでしょうね。

まだまだこれからきちんと考えなくてはいけないところです。

ショートスティ中の発熱等

本来なら調子が悪いときには病院ではない特養施設の

ショートステイは利用しないことが普通だと思っています。

それでも利用中体調を崩される方がいて、ケアマネージャーを

通して家族に連絡をとり、帰宅できるものなら

家に帰っていただくことがあります。

熱が出た場合、目安として37，5度以上のときに、としています。


でも中にはどうしても家を留守にしている、他に用事がある、

そういう場合には熱がある状態で利用されていることを

御家族様に了承していただき、何かあれば夜間でも

お電話することがあるかもしれない、と伝えます。


解熱剤や他の症状に対するお薬も、持ってきていただければ

頓用の薬を投薬して様子をみることもできます。


本来は夜間看護師不在なので、お帰りいただきたい

と思いますが、事情もあり簡単にはいきません。

昼間のうちにどうにか異変に気づき対応したいものです。


現実的に解熱剤などさえあれば、どうにかなるのですが

それを使っても状態が改善しない場合、悪化していく場合、

夜間寝ているのなら朝まで様子をみて、朝一番に受診していただくよう

連絡をするのようにします。


現実的に家に帰っていただいてできることと、

特養の施設にいてできることと比べると、

家にいても家族が夜間ずっとそばに付き添っている家ばかりではなく

ときどき様子をみるだけならば施設にいても同じことになります。

受診をすすめるにしても、夜間や土日などの休日、時間外診療を

必要とする状態かどうか、様子を見れないくらいひどい状態か、

そこの判断をすることが大切だと思います。

その必要性がない程度の状態なら、家族に見れて、

施設で職員が見れないということはないと思うのです。

ただ、施設の感染の問題となると、インフルエンザやノロウイルスなどの

可能性がある場合はできればお帰りいただきたいと考えます。

もちろん施設にいてもらう場合は個室の隔離が必要になります。

腰痛

腰が痛いという利用者さん、多いと思います。

圧迫骨折だと、どうしても痛むようです。

コルセットをして、患部を安静にして、

必要なら横になって休むようにしています。


湿布や外用薬を使って様子が見れるのなら良いのですが

それでも痛い人は、痛み止めの内服薬を使って

少しでも安楽でいられるようにしていきます。


腰痛の痛みはどのくらいの痛みなのか、

いつが一番痛いのか、スケールを使った評価をするまで

きちんと把握するのは難しいと思います。


寝ているときに痛くて起きてしまうほどの痛みなら

それはかなりひどい、と評価しますが寝ていられるのなら

寝る前に痛みどめを使う必要はない、と判断できます。

朝一番の起き上がりの時に痛む、という人もいて

空腹時になってしまうのですが、朝食の支度をするまでの

動作が難しい場合には急性期と判断して一時的に

空腹時でも痛み止めの内服薬を飲んでもらうようにしまう。

胃薬と一緒に処方されていることが多いのですが

もしもなければ、何か少しでもお腹に入れて、の内服を

すすめるようにしています。


痛いことでADLに支障がでてしまうと、慢性的に動けなくなってしまう

ことも予想されるので、機能低下しないように痛みをコントロール

していきたいと思っています。

尿管留置中の漏れ

膀胱内留置カテーテル（フォーレ）がはいっているのに

尿が管の脇から漏れてきてしまうことがあります。

いろいろな場合があり、漏れていても緊急でない場合が多いですが

そうでないこともあります。


管の先端の穴が尿中の浮遊物などで詰まってしまうこともあり

そうすると膀胱内の尿が排泄できなくなるので

膀胱内に尿がいっぱいたまり最悪膀胱破裂してしまいます。

そんなときは救急受診となりますが。。。

管を抜いてしまってオムツ対応したほうがよいかもしれません。

オムツでも排泄できる人とできない人がいるので、

それは個人個人で違ってきます。

多少の残尿があっても、オムツ内にある程度の排尿が見られれば

緊急を要することはありません。


看護師に報告あった場合には管の先端にあるバルンの水の量が

規定量入っているかどうか確認をして再度固定をしなおします。

バルンがきちんと尿道を塞ぐように固定されるように

少し引っ張り気味に固定をします。

緩くしすぎてしまうと、バルンと尿道の間に隙間ができて尿が

もれてきてしまうことになるのです。


管を入れ替えれば良いのですが、それができない場合は

とりあえず固定の確認と、膀胱洗浄をすることもあります。

膀胱洗浄については、賛否両論だと思うので主治医の先生の

指示に従うことだと思います。

KYTの続き

どうして危険予知トレーニングのことを考えていたかというと

もちろん事故予防のこともあります。

でもそれだけではなくて、いろんな事柄に対しての考え方、

ほんの少しのリスクを、その後の可能性についてどこまで

具体的に考えることができるかを、そこが違うのではないかと。


いろいろな場面、ケースで介護と看護との対立がおこるとき

お互いの知識の差からの溝がそうさせることが多いと思います。

看護は知っている知識から、少しのリスクからどれだけ症状を

悪化させてしまうのか、いつも最悪のことを考えながら

そうならないように、観察して関わってきます。

でも、そういうやり方だとどうしても、個人の自由は制限され

個人の希望にそった生活という施設だったら当たり前にできることが

難しい選択になってしまうことが多いのです。

それをどこまで良しとするか。

年齢である程度の年になれば、治療優先ではなく、QOLを考えて

施設や他の利用者に迷惑がかかるようなことでなければOKと

希望に沿った生活ができるように医療的な制限は極力なしていきたい、

そういう考えを見守る施設で良いのかもしれません。

でも、まだまだ寿命が近いとは思えないような方まで

そのような考えで括ってしまうのは看護としては避けたいと

健康維持を優先させたいと考えてしまいます。


最悪の予想をしていたら何もできません。

それはわかってはいるものの、そこが譲れないところでもあります。


どうすればよいか、というと介護も看護もお互いの意見を

きちんと話し合って納得のいく方向性を見出して、

お互い同じ目標に向かってケアしていくことができるよう

カンファレンスを充実させることだと思います。

同じリスクを感じてくれて、その上で利用者個人の希望を叶えたい、

そういうことであれば、どこまでその要求を叶えることができるか

チームで一緒に考えていくことができると思います。

常に危険なことを考えて関わっていれば未然に防ぐことのできる

確立も上がると思うのです。


それはちょっとだけ見守り外れたときの転倒も、

一瞬、気が抜けたときのあっと言う間の表皮剥離、

少し違うことを考えながらの内服介助、

だけではなく、

糖尿病の方にほんの少しの飴をなめさせてあげる時、

排泄後の陰部洗浄を、一回くらいしなくても良いって思う時、

ちょっとだけムセるけれど、口から食べさせてあげたいもの、って

食事介助を急いでいる時、


いろんなときに、ちょっとしたことがどれだけ危険なことに

結びつく可能性があるのか、それを常に考えていられるかどうか。

考えてくれているのなら、介護も看護も同じ目標に

一緒に力を合わせていくことが簡単に感じるのではないでしょうか？