経管栄養で迷うこと

特養では病院のようにベッドで寝たまま経管栄養を

流す方ばかりではありません。

できれば車椅子やリクライニングなどで離床して

ユニットフロアーで経管栄養を流す人もいます。



自分が経口摂取できないのに、他の人が食べているのを

見せられながらの経管栄養っていうのは、どうでしょう？

自分だったらあんまりしてほしくない、って思ってしまいます。

でも、部屋で一人ぼっちの経管栄養も寂しいかと。


離床するかしないかという判断も、全身状態が落ち着いていれば

移動しても大丈夫、と判断しますがもしも熱があったら、

痰が多かったら、眠っていたら、といろいろ考えなくてはいけません。

熱があるという場合は安静が必要なら無理に離床させつこともないです。

熱の原因にもよると思いますが、痰が多いというのも

体位ドレナージなどを考えると、離床はかえって排痰を促して

一時的に痰が増えたとしても吸引できる準備さえ整っていれば

じっとしているより、身体を動かしたほうが痰の喀出につながるのでは？

と考えてしまいます。

寝ているから起こしていません。ベッドでお願いします、って

そういうこともありますが、逆にいつも起きているのに寝ていて注入って

寝ているのに無理やりご飯を食べさせるということ？と

悩んでしまいました。病院だったら普通に注入開始してしまうかもしれませんが

生活の場であるので、起きるまで待つ？ということもできますし、

それぞれの施設でのやり方というのがあるのだと思います。

施設のやり方で慣れてしまうのではなく、どの方法が良いのか、

もっと良い方法はないのか、良い場所、良い環境はできないのか、

そういうことを日々考えながら、体調に合わせた、気候や季節に

配慮した方法を考えて、経管栄養であっても生活を充実できる手段として

いろいろなことを試行錯誤していければ良いかと思います。

ケア連携研修後の研修

14時間研修のあと事業所登録をするときに

研修をした後のフォローについても施設の体制が

どうなっているかという届け出が必要のようでした。

実際、やらなければ忘れてしまうし、いつもやっていても

自分流のやりかたとなってしまい、清潔不潔のことや

注意しなくてはいけない観察ポイントなども

怖い思いをしなければ忘れてしまうのかもしれません。

それをどうやって、ずっと忘れないで知識、技術のレベルを

保っていられるかということを求められています。

これは、医務が頑張って教えてもどうにもならないことで

介護職が常に意識して働いていれば自然と身につくものだと思うし

意識していなければ忘れてしまうことだと思います。


ケア連携の研修資料から、チェックリストが示されていたので

それをもとに研修を行うことにしていく予定ですが、

対象となる利用者さまがいなくては、職員同士や

胃瘻チューブに見たてた尿バルンカテーテルで行うなど

少し考えなくてはいけなくなります。

そこまでして研修などの機会をつくっていかなくては

事業所登録できないということになります。



ただ、どうしてもおかしいと思うのは、加算などではなく、

それ以前にそれだけ重症と思われる方が利用されて

病院と同じくらいのレベルのケアを要求されるのに

人員配置が変更されていないところです。

食事介助と、経管栄養の手間を比較するのではなく、

医療の行うはずのことを介護に押し付けて、

医療の職員人数が増えるわけでもなく、介護の職員人数が

増えるわけではなく、医療からはみ出てきた人たちを

介護の人達で見るように、っていうことがおかしいと思うのです。



今まで介護施設で看てきたのに、今までのやり方ではダメで、

今更こんなに多くの書類や研修を必要とされるのなら、

それだけの整った環境にするためのマンパワーをきちんと確保

するような義務付けがなければかなりのリスクが伴うと考えます。


加算と同じように、人員配置の見直しも是非検討していただきたいと思います。

14時間と50時間と

かけこみ14時間研修を行っているところも多いと思いますが

14時間では胃瘻の経管栄養の準備と終了後のはずして片付けまで、

吸引は口腔内のみ、と言うことになっています。


50時間は、経管栄養では経鼻、胃ろう、腸ろう、ということと

吸引は鼻腔、口腔、気管カニューレ、と幅広くなっていますが、

研修内容は経鼻経管栄養を除く、気管カニューレを除く、という

選択ができるようになっているそうです。


今まで行ってきた14時間の研修とは全くの別枠で50時間を

行わなければ認定の介護職にはなれない、ということで

法改正は24年4月からということになるので、14時間の研修後は

まだ違法性の阻却ということでしかない、ということですね。

きちんと正当な行為とするのであれば50時間の研修をしてください、

ということらしいです。


もちろん指導看護師研修も、14時間の指導看護師と50時間の指導看護師と

別物になっていて、看護師も新しく50時間の研修の指導看護師研修に

いくことになる、ということです。

もうすでに、いくつかの県では研修が進められているそうですが

その足並みもバラバラ、どの機関が主導権を持って行うか、ということも

すべて県におまかせということらしいです。


各施設は対応に悩みますよね。

ただ、27年度卒業の介護福祉士の新人さんが卒業するときに

実地研修を終わっていていない状態で職場に配属されることも考えられると、

その時に現場で指導看護師がいないと最終的に認定まではされていない、

ということになってしまうのではないか、ということです。


まだまだ現場はついていけていない状態だし、

情報もなかなか入りにくいと思います。

なにより、一番重要な、現場の職員にこういう情報が伝わらないのが

問題ではないかと思います。

今までの14時間の研修は無駄になるとまではいいませんが、

新たに50時間、という時間を考えるともう少し合理的なやり方が

できなかったのか、という疑問が残ります。

駆け込みケア連携研修

23年度にケア連携の研修をしないと研修の時間が多くなると、

この時期駆け込みで研修を行う施設があると思います。

対象者をどこまでにするか、

施設の中での演習もどの程度できるか、

プロセス評価の活用や、研修後の実施の記録など

本当に真面目に研修をこなすのならかなりの労力を要するはずですが

そこも手抜きをすれば、どうにでも手を抜けるところだと思います。

実際に、吸引や経管栄養の対象者がいない場所で

働いているのなら、研修後に実施する機会はないわけで

それならできなくても仕方がないものなのか、

できる施設へ足を延ばして、経験値を上げるべきなのか。


なかなか難しいです。

訪問に行かれるヘルパーさんの研修も特養で一緒に行い

その後特定の対象者のための研修をするのか、

現時点で訪問先での胃ろうや吸引がなければ

とりあえず、の研修で終わってしまいそうな感じもします。


手技は慣れればそれほど難しいものではありません。

教材のＤＶＤは病院で、状態の悪い方に行う場合も考慮して

いろいろと丁寧に撮影されていますが、普段そこまでしないだろう、

というのは特養で働いている看護師は感じていると思います。

吸引の前に血圧を測っていたら苦しい時間が長引きますし。

あくまで、基本的なマニュアルにそったお手本だと思います。


今回のこのケア連携の研修、各県によっても対応が様々のようで

迅速に動いてくれている県もあれば、あまり関心のないところも

あるのではないかと思います。

事業所できちんと情報収取していって対応しないといけないと

思っていても難しいなぁ、と感じています。

介護職でもOKのこと

今さらですが、検索等でこのHPにたどり着く方もいるようなので

念のため、載せておきます。H17年なのでもう古い情報ですが。

変わりなく、知っていてほしいと思うことなので。

医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について
　　平成17年7月26日　各都道府県知事あて厚生労働省医政局長通知


①原則として医行為ではないと考えられるもの

・水銀、電子体温計での体温測定

・血圧測定（自動血圧計による）

・動脈血酸素飽和度測定のためパルスオキシメーターを装着

・軽微な切傷、擦り傷、やけど等について専門的な判断や技術を

　必要としない処置をすること。（汚物で汚れたガーゼの交換を含む）

・皮膚への軟膏の塗布

・皮膚への湿布の貼付

・点眼薬の点眼

・一包化された内用薬の内服（舌下錠の使用を含む）

・肛門からの座薬挿入

・鼻腔粘膜への薬剤噴霧介助

②その他規制の対象とする必要がないと考えられるもの

・爪そのものに異常がなく爪の周囲の皮膚にも化膿や炎症がない場合に

　爪切りで爪を切ること、及び爪ヤスリでやすりがけすること。

・重度の歯周病等がない場合の日常的な口腔内の清掃。

　歯ブラシや綿棒などで、歯、口腔粘膜、舌に付着している

　汚れを取り除き清潔にすること。

・耳垢を除去すること。（耳垢塞栓の除去を除く）

・ストマ装具のパウチにたまった排泄物を捨てること。

（肌に密着したパウチの取り換えを除く）

・自己導尿の補助をするためにカテーテルの準備、

　体位の保持などを行うこと。

・市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器を用いて浣腸すること。

　（挿入部の長さが５～６センチ程度以内、グリセリン濃度５０％
　
　　　成人の場合で４０ｇ程度以下のもの）

＊条件として状態が安定していること。必要時、医師や歯科医師、看護師と

　連絡をとること。サービス担当者会議での確認。

　事故が起きた場合の刑事上民事上の責任は別途判断される。

　等の細かい説明がされています。

教材のDVD

批判してはいけないのかもしれないけれど、

誤解のないように。


ケア連携の口腔内吸引と経管栄養のDVDを最初に見たとき

正直にいうとこれは介護職に見せたくない、

と思ってしまいました。

それはあまりにも大事のような処置として、撮影されていて

普段私たちが行っている日常茶飯事の処置とは異なる

印象になってしまうからです。

そんなに怖いことをしているわけでもないのに、

もちろん清潔不潔や、処置に伴う危険性、

いろいろなケースがあることを知っておかなくてはいけない

というのはありますが、それにしても。。。


一番引っかかったのは、口腔内の吸引をする前に、

バイタルサインのチェックって血圧まで測りますか？

口腔内だけで、咽頭の奥までチューブを入れないという前提で

それでも血圧測りますか？って。

歯医者さんよりも侵襲少ない吸引ですよね？？

苦しがっている患者さんの前で、急ぐ様子もなく

バイタルサインのチェックをする看護師は

決して良い見本とは思えませんでした。


手順や自分の行っている処置の振り返りの参考として

あの研修教材のDVDを見るのなら良いかもしれませんが、

本来の吸引、経管栄養のやり方を見本としてあのような

DVDを見せるのは本当は気が進まないです。

でも上からのお達しなので、はずすわけにもいかず。

コメントしながら見せています。

参考の一つにする程度にしてください。

歯科衛生士との連携

特養での歯科衛生士は、とても重要な仕事をしているのに、

毎日いない施設も多いと思います。

いない間はどうしても医務も介護もどうにか判断して

口腔内のトラブルに対応していかなくてはいけません。


・入れ歯のトラブル、はずしておくほうが良いか、

　入れておくほうが良いのかの判断。

　痩せてきたりすると気が付かないうちに

　入れ歯が合わなくなってくることもあります。

・どれぐらいの咀嚼、送り込みができているのかを見て、

　食形態を評価してくれる。歯があるからと言って

　きちんと噛むことができているとは限りません。

　噛み合わせが悪かったり、噛むときにどこかが
　
　あたって痛いなど気が付きにくいトラブルもあり。

・歯がグラグラして動揺がある場合、誤嚥防止に

　歯に糸を巻いて口の外に張り付けるということもします。

　糸は原則一日一回巻直ししています。

・開口悪い、口唇の力が入りにくい、等の筋力低下

　がある場合や、予防を考えるときに頬から首の筋肉の

　マッサージや口腔内のマッサージ、口腔の内側も外側も

　周囲の筋をマッサージすることで動きが良くなり、

　食事もとりやすくなります。

・その人にあった口腔ケアのグッズを用意してくれます。

　歯ブラシのみ、モアブラシやスポンジブラシ、クルリーナ、

　吸引が必要な場合もあります。

　口の中が乾燥している場合は、マウスウォッシュジェルなど

　保湿剤をすすめてくれることもあります。


看護師で口腔外科を経験していても、入れ歯にはそれほど接したことはなく

入れ歯の上下の区別もつかないような知識で特養で働き始めていたので

歯科衛生士さんにはずいぶんお世話になっています。

上記以外にも嚥下体操や食事のときのポジショニングなど

いろいろと指導していただいています。

また、最近のケア連携での指導も一部分関わってもらう施設もあるようです。


歯科衛生士さんも常勤で毎日いてもらえるのが理想ですね。

施設内研修の限界

ケア連携の研修をH24の3月までにとりかかっていれば

１４時間の研修で経管栄養と吸引にかかわることが

合法とされるということになりそうですが、

そのための研修を、どのくらいきちんと行うことができるか

それは各施設の指導看護師に委ねられていると言えます。


医務の看護師の中でも意見がわかれることがあります。

・テキストにそって教えていれば、各看護師に研修方法は任せても良い。

・同じ施設だから同じ人が教えるべき、違う人が教えるなら

　ある程度の統一する部分をあらかじめ決めておくべき。


限られた時間と職員人数の中で研修を行うことで

同じ看護師が同じようにすべての介護職員に研修をすることが

難しい状況にある場合は、指導看護師が複数いれば

それぞれの看護師に割り振ることもできます。


１時間、２時間の研修であればそれほど大差はないのかもしれません。

１４時間ともなると指導する看護師によってかなりの差がでるのではないか

そこの部分はどう評価されるかというと、研修後の介護職員の

ケアに直結するわけで、手を抜くことは許されないと思うところです。


その意識を医務の中で統一できることが理想ですが、

別々の看護師に研修を受けても、研修後に再度きちんと

理解度、技術とも再評価するようなシステムがなければ

研修の後はまた自己流のやり方に戻ってしまい

修正することが難しくなります。


50時間の研修はどのような形で行っていくのか

まだわかりませんが、是非施設の看護師ではなく、

きちんと公式な研修を企画していただきたいと思います。

とても普段の業務の中で、50時間もの研修をする時間を

作っていくことは本来の特養での看護業務に支障がでます。

利用者の状態把握や、内服薬の管理にも不安があります。

これ以上の負担は避けていただきたいものです。

研修その後

１年くらい前から、

「特養における介護と看護のケア連携施設内研修」

をすすめてきました。

夜勤をしているすべての職員に、１４時間みっちりと

経管栄養と吸引の実技演習を含めて。


プロセス評価表もほとんどの職員がきちんと評価して

提出して、その後の実施記録も研修直後と２カ月後と

本来そこまでやらなくてもよい、と思われるくらい

きちんとこなしてきました。


それでも、です。

１年たった今、実際に教えたことができているかどうか、

看護の目から見てみると、どうしても研修直後に比べると

職員の意識も低下しているし、いろいろと目につくところがあります。


吸引時の清潔不潔の操作、清潔のはずの万能缶の中が

どうして濡れている？きちんとアルコール綿で拭いてないでしょ。。。

吸引瓶が半分以上になっていても、破棄する様子もなかったり。


研修前までは吸引瓶は触っていなかった職員たちに

できるようになったことが増えて、仕事がふえたことになるのと

清潔不潔についても、かなり曖昧だったので少しは研修をして

わかってもらえたと思っていたけれど、時間がたつと

どうしても忘れてしまうものかもしれません。

常に医療に携わる仕事ではないし、生活の中での清潔不潔と

医療的な清潔不潔は違うということでしょう。


経管栄養についても、注入時の体位を個別にある程度

決まりごとがありますが、注入の時間になっても

準備ができていないということが度々あります。

体位を整えてあるようには見えなかったり、

途中での体位の崩れをきちんと見守りして崩れてきたら

きちんと直す、という意識も欠けるような感じに見えます。

体位が悪いことでどんな影響がでるか、ということも

研修で学んだはずですし、注入中の見守りもどのくらい

大事なことかどんな危険が予想されるかも

事例などからも学んだはずでした。


そんな気になることがいろいろあり、

研修が終わったからと安心して任せられるものでもなく、

定期的な評価などが必要なのではないか、というのが

本来の組織の見解になると思います。

ただ、特養という施設にそこまで求められるものなのか、

ということで反対も多いことと思います。


個人的にはチェックリストや、簡単な問題形式の

知識の再確認だけでも意識付けにはなるのではないかと

考えています。吸引についてはチェックリストが

県の老施協のHPについていましたので、それをもう一度

使ってみるのも良いのかと思っています。

経管栄養のほうがチェックリストなどもなく、

自作するしかないのかもしれないと、苦慮しているところです。


特養のCWにはムリ、余裕がなさすぎる、と諦めてしまうのは

簡単です。でもそこをどうにかして、レベル向上していかなくては

いつまでたっても下がる一方だと思うのです。

看護師の規定人数が増える訳でもなく、介護職にこれからは

まかせて行こうとする経管栄養や吸引、もしかしたら

それ以上の役割も増えてくるかもしれません。

センター方式、２４時間シートなどに力をいれていても、

医療的なことのレベルが上がらないのでは、これから

重症化が予想される特養で、対応できなくなるのではないかと

そこをどうにかしなくてはいけない、と思っています。

実施計画書について

吸引や経管栄養のとき、包括指示書と同時に

計画書も必要になり、ひな形があるのですが、

何とも言えない形だけのような気がします。


本来病院であれば入院したときから２４時間以内に

看護計画を立てて、ご家族様に提示し、

承認していただいていました。

看護問題をあげて目標設定しますし、ケアプランと同じように

個別的に計画を立案します。



もしも、吸引が必要な方が入院されたとしたら

「非効果的気道浄化」で看護診断をあげて

その中のプランの一部に「気道吸引」が入ります。

吸引以外にも気道確保するためのいろいろなプランがあるし、

観察する項目だってたくさんあります。


でもその中の一部にすぎない「吸引」を必要とする

という判断をアセスメントして書き表すのに、

ただ箇条書きでそれほどのスペースもなく

簡単に留意点を書いておくだけのメモ用紙にしかなりません。


ということで痰の吸引、経管栄養のケア連携において

書類が多い、という意見も聞きますが内容があまり

濃いわけでもなく、簡単に作ろうと思えば

そんなに時間をかけなくても準備できる程度のものしか

要求されていないと感じています。

もちろん手間はかかりますが、そういう行為をするのなら

簡単に誰でも行ってよいものではないということで

それなりの手続きは必要になって当たり前だと思います。

病院で同じことをするのにも、同じくらい以上に

きちんと考えて看護診断、計画を立てて書類も作っているので

それを同等のものをそろえるのは、そう難しいことではないと

看護からみると感じています。